摘要：
... 2025年年初，国家医保局会同财政部印发了《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（以下简称《通知》），明确要求2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式。这一政策的出台，是深化医保支付方式改革、提升异地就医管理服务水平的重要举措，对于促进合理诊疗、提高医保基金使用效益具有深远意义。随着时间的推进，各地积极响应，在政策落实方面取得了一定的进展与成效，同时也引发了一系列值得深入探讨的思考。
一、政策推进现状
自《通知》发布以来，全国各地迅速行动，纷纷制定本地的实施方案与细则，紧锣密鼓地推进省内异地就医住院费用按病种付费管理工作。
在东部经济较为发达、医疗资源丰富且人口流动频繁的省份，如广东、浙江、山东等地，凭借其先进的信息化基础与成熟的医保管理经验，率先开展试点工作。广东省在广州、深圳等重点城市选取多家大型三甲医院与基层医疗机构作为试点，对省内异地就医患者按照DRG与DIP两种付费方式进行结算。例如，中山大学附属第一医院作为试点医院之一，建立了专门的异地就医数据监测平台，实时收集与分析试点医疗机构的数据，及时调整付费标准与管理策略。通过优化临床路径，对常见疾病如阑尾炎、肺炎等病种的诊疗流程进行标准化规范，不仅提高了医疗服务效率，还降低了医疗成本。浙江省则依托其医保信息系统，实现了省内异地就医费用的快速结算与准确入组。在全省范围内统一病种分组与权重体系，确保不同地区的参保患者在省内异地就医时能够享受到公平、规范的医保支付服务。山东省在省内异地就医住院费用按病种付费管理改革中，积极探索、主动作为，在2022年11月将省内异地住院费用纳入按DRG/DIP付费，2024年12月印发《关于进一步做好省内异地就医按DRG/DIP付费结算清算有关工作的通知》，进一步优化结算清算规则，推动改革走深走实。山东省统一升级改造信息系统，实现医保基金结算清单等数据在就医地、参保地、省平台间的互联互通，为政策实施提供了坚实的技术支撑。同时，明确省内异地住院与本地住院实行相同的DRG/DIP分组付费、监管考核标准，引导医疗机构对本地与异地患者一视同仁。
中部地区的湖南，由省医保局成立了专项工作小组，负责统筹协调省内异地DRG/DIP付费改革工作。制定了详细的工作方案，明确各统筹区的任务与时间节点。目前，湖南省各统筹区均已启动本地DRG/DIP付费改革工作，部分地区已完成系统升级改造与数据对接工作，开始对省内异地就医住院费用进行按病种付费的实际操作。
西部地区的云南，在推进过程中充分考虑到地区差异与医疗机构的实际情况。要求各州（市）根据本地DRG/DIP付费特点和异地就医流动情况，制定具体实施方案。将异地就医住院费用纳入就医地同质化管理，从2025年起，各州（市）按照本地就医和异地就医分项分类做好医保基金总额预算，提高付费的科学性与整体性。
据国家医保局数据显示，截至2025年一季度末，除了6个省级统筹省份和11个不列为就医地的统筹地区外，23个省份的235个统筹区开展了省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，177个统筹区已实际付费。这表明，政策在全国范围内得到了广泛推进与落实，越来越多的参保群众开始享受到这一政策带来的便利与实惠。
二、政策实施成效
（一）规范了医疗服务行为
按病种付费将医疗服务过程标准化，明确了每个病种的诊疗规范与费用标准。在省内异地就医领域实施这一政策后，就医地医疗机构为了控制成本、提高效益，更加注重规范医疗服务行为。以山东省为例，在实施按病种付费后，医疗机构不合理检查、过度治疗等现象明显减少。山东大学齐鲁医院通过优化临床路径，对常见疾病的诊疗流程进行规范，严格控制不必要的检查项目。对于感冒、发烧等常见疾病，减少了不必要的CT、磁共振等高端检查，转而采用更经济、有效的血常规、尿常规等常规检查手段，既降低了医疗成本，又提高了医疗服务的合理性。
（二）降低参保人就医负担
通过合理确定病种支付水平，参保人在省内异地就医时能够更加清晰地了解自己的医疗费用支出与医保报销情况。在改革初期，虽然部分地区针对异地就医单独设置了支付标准或调节系数，但随着改革的深入，本地与异地住院病种支付差距逐渐缩小。以江苏省南京市为例，一位患有心脏病的患者在省内异地就医时，原本需要花费高额的医疗费用，但在按病种付费政策实施后，通过合理的医保报销，个人负担的费用大幅降低。患者在享受优质医疗资源的同时，就医负担得到了有效减轻，切实增强了参保群众的获得感与幸福感。
（三）提升了医保基金效能
将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理，有效避免了医保基金的浪费与不合理支出。各地通过完善病种分组调整方案，结合本地和省内异地住院医疗费用情况，合理确定医保基金总额预算。安徽省在实施按病种付费后，通过精细化管理，医保基金住院费用增长率得到有效控制。其中，合肥市医保局通过对医疗机构的费用数据进行深入分析，合理调整病种分组与权重，确保医保基金的分配更加科学合理。对于一些费用较高、治疗难度较大的病种，给予适当的权重倾斜，鼓励医疗机构积极开展救治工作，同时避免医保基金的过度支出。由此实现医保基金使用效益的提高，为医保制度的可持续发展提供了有力保障。
三、相关思考
（一）参保地和就医地的平衡
无论是现在的省内异地就医结算，还是要推广的跨省结算，这其中的核心问题是如何平衡参保地和就医地的利益。一方面，就医地多为相对发达地区，物价、工资水平均相对较高，对应统筹地区的医疗费用、筹资水平相对较高，所以同一病种就医地集中地医保基金可支撑的支付标准较高，若参照就医地支付标准则参保地基金可能面临一定压力。另一方面，就医地认为，异地就医病例大多为疑难重症，支付标准理应高于就医地支付标准。这其中涉及到的具体方面，包括但不限于预算管理、病种分组、支付标准和结余留用等方面。
首先，需要明确省内跨统筹区的异地就医住院费用是否需要预算管理，预算管理的责任是就医地、参保地还是国家层面。
其次，对于异地就医住院费用病种分组的确定，目前可选择的方式主要有四种：一是直接使用就医地现有分组（不含异地数据），二是将本地就医和异地就医数据一并作为分组基础，进行分组和权重等计算，三是本地和异地就医数据合并分组，但分别计算权重，四是异地就医单独分组，单独计算权重分值。这四种方法各具优势和特点。方式一在实施层面简单易行，但对于省会城市等就医病例占比高的地区则会面临着入组率较低的问题。方式二一定程度上能解决方式一中出现的入组问题，但可能导致本地就医病例部分病种权重或分值拉高的问题。方式三则可能会出现医疗机构区别对待本地和异地参保人的现象。方式四中就医地和医疗机构均要面对两个病种分组，可能带来区别对待等问题。
三是如何科学合理确定支付标准。支付标准涉及到两个层面，一是病种层面，不同分组方式参保地支付的基金存在一定差异。上述方式一和二中参保地理论上会“占便宜”，而方式三和四支付相对客观合理；而是支付率层面，目前各统筹地区基金可支撑能力差异较大，有些统筹地区的本地就医病种付费支付率已不足100%、是否能够支撑跨统筹区、甚至跨省异地就医病种付费后的支付率是一个值得关注的问题。四是结余留用等激励约束如何落实。按病种付费发挥效力的两个关键是“病种均值付费”和“结余留用，合理超支分担”。在异地就医住院费用结算按项目付费时不存在“结余留用”的问题，而按病种付费后，如果出现“结余留用”，具体的实施措施在参保地和就医地医疗机构之间需进一步设计，参保地将留用支付给就医地医疗机构的激励机制和实施措施是什么？同样，如果实际费用大于按项目结算金额，参保地多支付的激励机制和实施措施是什么？承受程度又是多少？因此，如何平衡两者利益是该项工作的核心难题，需要国家和区域顶层设计、共同协同。
（二）地区差异与政策统一的兼顾
我国地域广阔，不同地区在经济发展水平、医疗资源分布、医保筹资水平等方面存在较大差异。在推进省内异地就医按病种付费管理过程中，如何在保持政策统一的基础上兼顾地区差异，是需要深入思考的问题，一方面要确保全国范围内按病种付费政策、技术标准和服务管理的基本统一，保障参保群众在省内异地就医时能够享受到公平、规范的医保服务；另一方面还要充分考虑各地实际情况，给予地方一定的灵活性，允许各地根据本地医保基金承受能力、医疗机构发展水平等因素，对病种分组、权重、支付标准等进行适当调整。例如，可以建立中央与地方分级管理机制，中央制定统一的政策框架与技术规范，地方在遵循中央政策的前提下，结合本地实际制定具体实施细则。
（三）信息系统建设与数据安全
完善的信息系统是实现省内异地就医按病种付费管理的关键支撑。目前，虽然各地医保信息系统建设取得了一定进展，但在数据共享、系统兼容性等方面仍存在一些问题。同时，随着数据量的不断增加，数据安全问题也日益凸显。为了提高信息化支撑力度，应进一步加强医保信息系统的整合与优化，实现国家、省、市各级医保信息系统的互联互通。加大对信息系统建设的投入，提升系统的稳定性与数据处理能力。在数据安全方面，建立健全严格的数据安全管理制度，加强数据加密、访问控制等技术手段的应用，确保医保数据的安全、准确与完整。例如，可以引入区块链技术，对医保数据进行分布式存储与加密处理，提高数据的安全性与可信度。
（四）医疗机构的适应与发展
按病种付费管理对医疗机构的管理模式与运营方式提出了新的挑战。医疗机构需要加强成本控制、优化临床路径、提高医疗服务质量，以适应新的医保支付方式。在推进过程中，应加强对医疗机构的指导与支持，帮助其顺利转型。医保部门可以与医疗机构建立常态化的沟通机制，及时了解医疗机构在改革过程中遇到的问题与困难，并给予针对性的解决方案。鼓励医疗机构开展精细化管理，通过信息化手段对医疗服务过程进行全程监控与分析，优化资源配置，提高运营效率。同时，加大对医疗机构的培训力度，提升医务人员对按病种付费政策的理解与执行能力，促进医疗机构的可持续发展。
省内异地就医住院费用按病种付费管理是一项具有重大意义的改革举措。在政策推进过程中，各地已取得了一定的进展与成效，但也面临着诸多挑战与问题。通过深入思考、积极探索，不断完善政策措施，加强信息化建设，提升医疗机构管理水平，这一政策必将为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保服务，推动我国医疗保障事业持续健康发展。
作者 | 韩雪飞 刘彩 天津中医药大学管理学院
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 何作为
